下記より実績報告書をダウンロードして、作成してください。
◆オンライン提出用（Excel）

• 実績報告書（有床診療所）　　＜ダウンロード＞
• 実績報告書（無床診療所）　　＜ダウンロード＞
• 実績報告書（歯科診療所）　　＜ダウンロード＞
• 実績報告書（薬局）　　　　　＜ダウンロード＞
• 実績報告書（訪問看護ＳＴ）　＜ダウンロード＞

◆郵送提出用（PDF）

• 実績報告書（有床診療所）　　＜ダウンロード＞　＜記入例はこちら＞
• 実績報告書（無床診療所）　　＜ダウンロード＞　＜記入例はこちら＞
• 実績報告書（歯科診療所）　　＜ダウンロード＞　＜記入例はこちら＞
• 実績報告書（薬局）　　　　　＜ダウンロード＞　＜記入例はこちら＞
• 実績報告書（訪問看護ＳＴ）　＜ダウンロード＞　＜記入例はこちら＞

※実績報告書について、郵送にて資料請求を希望される場合は、
　180円切手を貼り付けた返信用封筒（角型2号サイズ）を別の送付用封筒に入れ、
　「資料請求」と明記のうえ、下記の事務局まで郵送してください。
　（なお、返信用封筒の料金が不足する場合、返送できませんのでご注意ください。）

実績報告書はエクセルデータとなっておりますので、記入案内に沿って入力してください。

必須項目を記載した実績報告書を、下記宛先まで送付してください。
・郵送料が不足する場合、受付できませんので、発送前に必ず送料を確認してください。
・封筒オモテ面に、「実績報告書在中」と明記してください。
・封筒ウラ面に、差出人の住所及び氏名を明記してください。
・レターパックや簡易書留など、郵便物の追跡ができる方法で郵送してください。
・お持ち込みによる申請はご遠慮ください。
　【宛先】〒510-0087　
　　　　　四日市市西新地14-1　太平洋四日市ビル3A
　　　　　三重県診療所等賃上げ・物価支援事業事務局
　　　　　（受託事業者：合同会社SYK）

提出された実績報告書の審査が完了次第、県が発行した「額の確定通知書」を郵送いたします。

※概算払精算書の様式、提出方法、詳細については、決まり次第、発表いたします。